FAXご注文シート 
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ご住所:
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(都道府県) |
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(市町区村) |
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(番地マンション他) |
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@ |
←お持ちの方のみ |
| 性別: |
女性 男性 |
←該当に ○ |
| 年令: |
( )代 |
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郵便振込 ・ 銀行振込 ・ 代金引換 ・ コンビニ
初めてのご注文のお客様は代金引換 になります。 |
←該当に ○ |
| 連絡事項がありましたら |
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| ご注文商品名 |
価格(円) |
ご注文
数量(個) |
ご注文商品名 |
価格(円) |
ご注文
数量(個) |
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| ご連絡の方法は(該当するものに○をつけてください。) |
電話 |
FAX |
メ−ル |
いらない |
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